SGK İLAÇ GERİ ÖDEME DAVALARI

SGK İLAÇ GERİ ÖDEME DAVALARI

 KEYTRUDA VE AKILLI İLAÇLAR İÇİN KAPSAMLI EMSAL KARAR REHBERİ

Kanser, immün yetmezlik ve ilerleyici nörolojik hastalıkların (PML gibi) tedavisinde kullanılan yeni nesil immünoterapi ilaçları (akıllı ilaçlar), hastalar için hayati öneme sahiptir. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), bu ilaçları "Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) listesinde tanımlı olmadığı" gerekçesiyle reddetmektedir. Oysa yargı, "yaşam hakkı mali kısıtlamalarla sınırlanamaz" diyerek bu kararları iptal etmektedir.

1. Tıbbi Bağımlılık ve Endikasyon Dışı Kullanım Onayı

Bir ilacın geri ödeme kapsamına alınması için mahkemeler iki temel şartı arar:

• Tıbbi Zorunluluk: Uzman hekim heyeti tarafından ilacın hastanın sağ kalımını artırdığının ve hayati öneme haiz olduğunun raporlanması.

• TİTCK Onayı: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan "endikasyon dışı ilaç kullanım onayı"nın alınmış olması.

Özellikle AIDS’e bağlı PML (İlerleyici Multifokal Lökoensefalopati) gibi vakalarda, konuşma bozukluğu, görme kaybı ve felç riskinin hızla ilerlemesi, ilacın kullanımını bir "sağlık tercihi" değil, "yaşam zorunluluğu" haline getirir.

2. Emsal Kararlar: Yaşam Hakkının Hukuki Zaferi

SGK’nın ret kararlarına karşı açılan davalarda, en üst yargı organlarından gelen ve davanın kazanılmasını sağlayan temel içtihatlar şunlardır:

A. Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) İçtihatları

• Panaitescu / Romanya Kararı: AİHM, bu kararda başvurucunun tedavisi için gerekli iki ilacın pahalı olduğu gerekçesi ile karşılanmaması ve Hamburg’da 2 aylık tedavi için gereken masrafların karşılanmamasını konusunu incelemiştir. AİHM, yaşam hakkını korumakla görevli olan devletin yaşam hakkını koruma ödevini vurgulamış; devlet, maddi imkansızlıkları veya bütçe kısıtlamalarını mazeret göstererek hayati bir tedaviyi geciktiremyeceği, aksinin yaşam hakkının "usul" açısından ihlali olduğuna hükmetmiştir.

• A.A/Türkiye (Başvuru No: 50624/19): Bu kararda; Başvurucunun tedavisi için hayati öneme sahip ilacın temini için daha önce iş mahkemesine ve Anayasa Mahkemesine yaptığı tedbir talepleri olumsuz sonuçlanması nedeniyle AİHM başvurulmuştur. AİHM, yaşam riski taşıyan bir hasta için Pembrolizumab (Keytruda) etken maddeli ilacın, hastaya hiçbir mali yük yüklenmeden devlet tarafından ivedilikle karşılanması gerektiğine dair tedbir kararı vermiştir.

B. Anayasa Mahkemesi (AYM) Kararları

• D. B. Tedbir Kararı (B. No: 2019/41507): AYM, devletin sağlık hizmetlerini mali kaynaklar ölçüsünde sunma takdir yetkisi olduğunu kabul eder; ancak "yaşam hakkı ve vücut bütünlüğü" söz konusu olduğunda bu yetkinin sınırsız olmadığını belirtir. Devlet, tedavi ücretlerinin bireye yüklediği ekonomik külfet ile kamu kaynakları arasında makul bir denge kurmak zorundadır. Yaşam riski durumunda bu denge her zaman "yaşam" lehine kurulur.

C. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi ve Tıbbi Görüşe Üstünlük

• Hekim Tercihine Saygı (15.03.2013, K. 2013/4954): Yargıtay, "İnsan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan yaşama hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemez" diyerek, tedavide hekimin tercihine üstünlük tanınması gerektiğini belirtmiştir.

• Güncel Bozma Kararları (2022/1688 E.): Yüksek mahkeme, ilacın iyileşmeye veya yaşam süresini uzatmaya katkı sağladığı bilimsel olarak (üniversite heyet raporuyla) sabitse, SGK'nın "listede yok" savunmasının geçersiz olduğunu tescil etmiştir.

D. Bölge Adliye ve İdare Mahkemeleri (İstinaf)

• İstanbul BAM 34. H.D. (2019/15 E., 2019/62 K.): Bu karar, "İhtiyati Tedbir" açısından hayati bir emsaldir. Mahkeme, ilacın yüksek maliyeti nedeniyle temin edilememesinin "tedaviyi güç hale getireceği ve telafisi imkansız zararlar (ölüm veya kalıcı sakatlık) doğuracağı" gerekçesiyle, dava sonuna kadar ilaç bedelinin kurumca ödenmesine karar vermiştir.

3. İhtiyati Tedbir: Zamanla Yarışta Hukuki Güvence

İlaç davalarında en kritik aşama "İhtiyati Tedbir" talebidir. HMK 389. maddesi uyarınca; gecikme sebebiyle ciddi bir zararın doğacağı durumlarda mahkeme, dava bitmeden ilacın temini yönünde karar verebilir.

Önemli: Özellikle doz aralıklarının (örneğin 3 haftada bir) kaçırılmaması gereken kanser ve PML tedavilerinde, mahkemeden "İvedilikle Tedbir" talep edilerek ilacın kesintisiz alınması sağlanmaktadır.

4. Ödenen Bedellerin Faiziyle İadesi ve Haklarınız

Eğer SGK’ya başvurduğunuz halde ret cevabı aldıysanız ve ilacı kendi imkanlarınızla satın almak zorunda kaldıysanız;

• Faturalarınızı saklayınız.

• Dava açarak ödediğiniz her dozun bedelini fatura tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle geri alabilirsiniz.

• Dava süresince gelecek dozların ödenmesi için tedbir kararı aldırabilirsiniz.

Sonuç: Hukuk Yaşatır

Sosyal güvenlik hakkı, insanın kaderinin piyasa insafına terk edilmemesidir. Eğer bir ilaç hayatiyse ve hekiminiz tarafından "tek çözüm" olarak sunuluyorsa, devletin bu ilacı temin etme yükümlülüğü mevcuttur. Hukuki süreç, sadece bir alacak davası değil, hastanın yaşama tutunma mücadelesidir.